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FICHA TÉCNICA. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Diován Cardio 40 mg comprimidos recubiertos con película. Diován 80 mg comprimidos recubiertos con película. Diován 160 mg comprimidos recubiertos con película. Diován 320 mg comprimidos recubiertos con película. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido recubierto con película contiene 40 mg de valsartán. Cada comprimido recubierto con película contiene 80 mg de valsartán. Cada comprimido recubierto con película contiene 160 mg de valsartán. Cada comprimido recubierto con película contiene 320 mg de valsartán. Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Comprimidos recubiertos con película. 40 mg: comprimido recubierto con película de color amarillo, ovalado, ligeramente convexo, con los bordes biselados, ranurado en una cara, con la marca “D” en un lado de la ranura, “O” en el otro lado de la ranura y “NVR” en la cara contraria del comprimido. El comprimido puede dividirse en dosis iguales. 80 mg: comprimido recubierto con película de color rojo claro, redondo, con los bordes biselados, ranurado en una cara con la marca “D” en un lado de la ranura, “V” en el otro lado de la ranura y “NVR” en la cara contraria del comprimido. La ranura sirve únicamente para fraccionar y facilitar la deglución pero no para dividir en dosis iguales. 160 mg: comprimido recubierto con película de color naranja grisáceo, ovalado, ligeramente convexo, ranurado en una cara con la marca “DX” en un lado de la ranura, “DX” en el otro lado de la ranura y “NVR” en la cara contraria del comprimido. La ranura sirve únicamente para fraccionar y facilitar la deglución pero no para dividir en dosis iguales. 320 mg: comprimido recubierto con película de color violeta grisáceo oscuro, ovalado con los bordes biselados, ligeramente convexo, ranurado en una cara con la marca “DC” en un lado de la ranura, “DC” en otro lado de la ranura y “NVR” en la cara contraria del comprimido. La ranura sirve únicamente para fraccionar y facilitar la deglución pero no para dividir en dosis iguales. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Hipertensión (solo 40 mg). Tratamiento de la hipertensión arterial en niños y adolescentes de 6 a menos de 18 años de edad. Hipertensión (solo 80 mg, 160 mg y 320 mg). Tratamiento de la hipertensión arterial esencial en adultos e hipertensión arterial en niños y adolescentes de 6 a menos de 18 años de edad. Infarto de miocardio reciente (solo 40 mg, 80 mg y 160 mg). Tratamiento de pacientes adultos clínicamente estables con insuficiencia cardiaca sintomática o disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática después de un infarto de miocardio reciente (12 horas-10 días) (ver secciones 4.4 y 5.1). Insuficiencia cardiaca (solo 40 mg, 80 mg y 160 mg). Tratamiento de pacientes adultos con insuficiencia cardiaca sintomática cuando no se toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), o en pacientes intolerantes a los betabloqueantes como tratamiento adicional a los inhibidores de la ECA cuando no es posible utilizar antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ver secciones 4.2, 4.4, 4.5 y 5.1). 4.2 Posología y forma de administración. Posología. Hipertensión (solo 80 mg, 160 mg y 320 mg). La dosis de inicio recomendada de Diován es de 80 mg una vez al día. El efecto antihipertensivo está sustancialmente presente en 2 semanas, y se alcanzan efectos máximos en 4 semanas. En algunos pacientes cuya presión arterial no se controle adecuadamente, la dosis puede incrementarse a 160 mg y a un máximo de 320 mg. Diován puede administrarse también con otros agentes antihipertensivos (ver secciones 4.3, 4.4, 4.5 y 5.1). La adición de un diurético como hidroclorotiazida disminuirá todavía más la presión arterial en estos pacientes. Infarto de miocardio reciente (solo 40 mg, 80 mg y 160 mg). En pacientes clínicamente estables, el tratamiento puede iniciarse a las 12 horas de un infarto de miocardio. Tras una dosis inicial de 20 mg dos veces al día, valsartán debe ajustarse a 40 mg, 80 mg y 160 mg dos veces al día en las semanas siguientes. La dosis de inicio se obtiene a partir del comprimido divisible de 40 mg. La dosis máxima de elección es 160 mg dos veces al día. En general, se recomienda que los pacientes alcancen un nivel de dosificación de 80 mg dos veces al día hacia las dos semanas después del inicio del tratamiento y que la dosis máxima de elección, 160 mg dos veces al día, se alcance hacia los tres meses, según a la tolerancia del paciente. Se debe considerar una reducción de la dosis si se produce hipotensión sintomática o alteración de la función renal. Valsartán puede utilizarse en pacientes tratados con otras terapias para el postinfarto de miocardio, p. ej.,, trombolíticos, ácido acetilsalicílico, betabloqueantes, estatinas y diuréticos. No se recomienda la combinación con inhibidores de la ECA (ver secciones 4.4 y 5.1). La evaluación Peso ≥ 18 kg a < 35 kg ≥ 35 kg a < 80 kg ≥ 80 kg a ≤ 160 kg Dosis máxima del comprimido estudiada en los ensayos clínicos 80 mg 160 mg 320 mg de los pacientes después de un infarto de miocardio debe incluir siempre una valoración de la función renal. Insuficiencia cardiaca (solo 40 mg, 80 mg y 160 mg). La dosis de inicio recomendada de Diován es de 40 mg dos veces al día. El ajuste de la dosis hasta 80 mg y 160 mg dos veces al día se realizará a intervalos de dos semanas como mínimo, dependiendo de la tolerancia del paciente. Se debe considerar reducir la dosis de los diuréticos que se administren de forma concomitante. La dosis diaria máxima administrada en los ensayos clínicos es de 320 mg en dosis divididas. Valsartán puede administrarse con otros tratamientos para la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, no se recomienda la combinación triple de un inhibidor de la ECA, valsartán y un betabloqueante o un diurético ahorrador de potasio (ver secciones 4.4 y 5.1). La evaluación de los pacientes con insuficiencia cardiaca debe incluir siempre una valoración de la función renal. Información adicional sobre poblaciones especiales. Pacientes de edad avanzada. No se necesita ajuste de la dosis en pacientes de edad avanzada. Pacientes con insuficiencia renal. No se necesita ningún ajuste de la dosis en pacientes adultos con un aclaramiento de creatinina > 10 ml/min (ver secciones 4.4 y 5.2). Pacientes con insuficiencia hepática. Diován está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar y en pacientes con colestasis (ver secciones 4.3, 4.4 y 5.2). En pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada sin colestasis, la dosis de valsarán no debe superar los 80 mg. Población pediátrica. Hipertensión en pediatría. Se recomienda administrar Diován solución oral a niños y adolescentes que no puedan tragar los comprimidos. La exposición sistémica y la concentración plasmática máxima de valsartán son aproximadamente 1,7 y 2,2 veces mayores con la solución que con los comprimidos. Niños y adolescentes de 6 a menos de 18 años de edad. Para Diován comprimidos, la dosis inicial es 40 mg una vez al día para niños que pesan menos de 35 kg y 80 mg una vez al día para los que pesan 35 kg o más. La dosis debe ajustarse en función de la respuesta obtenida sobre la presión arterial y la tolerabilidad. En relación con las dosis máximas estudiadas en los ensayos clínicos, ver la tabla que se muestra a continuación. Dosis superiores a las enumeradas en la tabla no se han estudiado y por tanto no pueden recomendarse. En niños que ya hayan recibido valsartán antes de los seis años de edad, ver la posología para Diován solución oral (niños de 1 a menos de 6 años de edad). Niños menores de 6 años de edad. En niños de 1 a 5 años de edad y en aquellos que tengan dificultad al tragar los comprimidos, se recomienda Diován solución oral. Los datos disponibles se presentan en las secciones 4.8, 5.1 y 5.2. No se ha establecido el perfil de seguridad y eficacia de Diován en niños menores de 1 año de edad. Intercambio entre Diován solución oral y Diován comprimidos. Si por razones clínicas se considera imprescindible el cambio del tratamiento con Diován solución oral a Diován comprimidos, inicialmente debe administrarse la misma dosis en miligramos. Posteriormente, debe controlarse de forma frecuente la presión arterial teniendo en cuenta una posible infradosificación y la dosis debe además titularse en función de la respuesta de la presión arterial y la tolerabilidad. Uso en pacientes pediátricos de 6 a menos de 18 años de edad con insuficiencia renal. No se ha estudiado el uso en pacientes pediátricos con un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min ni en pacientes pediátricos sometidos a diálisis, por ello valsartán no está recomendado en estos pacientes. No se requiere un ajuste de dosis en pacientes pediátricos con un aclaramiento de creatinina > 30 ml/min. Debe controlarse estrechamente la función renal y los niveles de potasio en suero (ver secciones 4.4 y 5.2). Uso en pacientes pediátricos de 6 a menos de 18 años de edad con insuficiencia hepática. Al igual que en los adultos, Diován está contraindicado en pacientes pediátricos con insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar y en pacientes con colestasis (ver secciones 4.3, 4.4 y 5.2). En pacientes pediátricos con insuficiencia hepática de leve a moderada, se dispone de una limitada experiencia clínica con Diován. En estos pacientes, la dosis de valsartán no debe exceder de 80 mg. Insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio reciente en pediatría. Diován no está recomendado para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca o el infarto de miocardio reciente en niños y adolescentes menores de 18 años debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Forma de administración. Diován puede tomarse con independencia de las comidas y debe administrarse con agua. 4.3 Contraindicaciones.Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar y colestasis. Segundo y tercer trimestres del embarazo (ver secciones 4.4 y 4.6). El uso concomitante de Diován con medicamentos con aliskireno está contraindicado en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m2) (ver secciones 4.5 y 5.1). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Hiperpotasemia. No se recomienda el uso concomitante de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros agentes que puedan aumentar los niveles de potasio (heparina, etc.). Debe realizarse oportunamente la monitorización de los niveles de potasio. Insuficiencia renal. Actualmente no existe experiencia sobre la seguridad de uso en pacientes con un aclaramiento de creatinina < 10 ml/min ni en pacientes sometidos a diálisis, por lo que valsartán debe utilizarse con precaución en estos pacientes. No es necesario ajustar la dosis en los pacientes adultos con un aclaramiento de creatinina > 10 ml/min (ver secciones 4.2 y 5.2). Insuficiencia hepática. En pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada sin colestasis, Diován debe utilizarse con precaución (ver secciones 4.2 y 5.2). Pacientes con depleción de sodio o volumen. Los pacientes con una depleción grave de sodio o volumen, como los que reciben dosis elevadas de diuréticos, pueden experimentar, en casos raros, una hipotensión sintomática después de comenzar el tratamiento con Diován. La depleción de sodio o volumen deberá corregirse antes del tratamiento con Diován; por ejemplo, reduciendo la dosis del diurético. Estenosis de la arteria renal. No se ha establecido la seguridad de Diován en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis en pacientes con un único riñón. La administración a corto plazo de Diován a doce pacientes con hipertensión renovascular secundaria a estenosis unilateral de la arteria renal no indujo a cambios significativos en la hemodinámica renal, la creatinina sérica ni el nitrógeno ureico en sangre (BUN). Sin embargo, dado que otros agentes que alteran el sistema renina-angiotensina pueden incrementar la urea en sangre y la creatinina sérica en los pacientes con estenosis unilateral de la arteria renal, se recomienda monitorizar la función renal cuando se trata a estos pacientes con valsartán. Trasplante renal. Actualmente no existe experiencia sobre la seguridad de uso de Diován en pacientes que hayan sufrido recientemente un tranplante renal. Hiperaldosteronismo primario. Los pacientes con hiperaldosteronismo primario no deben ser tratados con Diován ya que su sistema renina-angiotensina no está activado. Estenosis valvular aórtica y mitral, miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Como con todos los vasodilatadores, se recomienda especial precaución en pacientes con estenosis aórtica o mitral, o con miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MCHO). Embarazo. No se debe iniciar ningún tratamiento con un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARAII) durante el embarazo. Excepto que se considere esencial continuar el tratamiento con los ARAII, las pacientes que estén planificando quedarse embarazadas deberán cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII y, si procede, iniciar un tratamiento alternativo (ver secciones 4.3 y 4.6). Infarto de miocardio reciente (solo 40 mg, 80 mg y 160 mg). La combinación de captopril y valsartán no ha demostrado ningún beneficio clínico adicional; en cambio, se observó un aumento del riesgo de acontecimientos adversos en comparación con el tratamiento con los respectivos principios activos en monoterapia (ver secciones 4.2 y 5.1). Por lo tanto, no se recomienda la combinación de valsartán con un inhibidor de la ECA. Se deberá tener cuidado cuando se inicie el tratamiento en pacientes después de un infarto de miocardio. La evaluación de los pacientes después de un infarto de miocardio deberá incluir siempre una valoración de la función renal (ver sección 4.2). El uso de Diován en pacientes después de un infarto de miocardio suele dar lugar a una cierta reducción de la presión arterial. No obstante, si se sigue la pauta posológica, normalmente no es necesario interrumpir el tratamiento por una hipotensión sintomática continuada (ver sección 4.2). Insuficiencia cardiaca (solo 40 mg, 80 mg y 160 mg). El riesgo de reacciones adversas, en especial hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda), puede aumentar cuando se utiliza Diován en combinación con un inhibidor de la ECA. En pacientes con insuficiencia cardiaca, la combinación triple de un inhibidor de la ECA, un betabloqueante y Diován no ha demostrado ningún beneficio clínico (ver sección 5.1). Esta combinación aparentemente aumenta el riesgo de acontecimientos adversos y, en consecuencia, no se recomienda. Tampoco se recomienda la triple combinación de un inhibidor de la ECA, un antagonista de los receptores de mineralocorticoides y valsartán. El uso de estas combinaciones se debe llevar a cabo bajo la supervisión de un especialista y debe estar sujeto a una monitorización estrecha y frecuente de la función renal, los niveles de electrolitos y la presión arterial. Se deben tomar precauciones al iniciar el tratamiento en pacientes con insuficiencia cardiaca. La evaluación de los pacientes con insuficiencia cardiaca siempre debe incluir una valoración de la función renal (ver sección 4.2). El uso de Diován en pacientes con insuficiencia cardiaca habitualmente provoca una cierta disminución de la presión arterial, pero por lo general no es necesario interrumpir el tratamiento por hipotensión sintomática continuada a condición de que se sigan las instrucciones de dosificación (ver sección 4.2). En pacientes cuya función renal puede depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (p. ej., pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave), el tratamiento con inhibidores de la ECA se ha asociado con oliguria o azotemia progresiva y en casos raros con insuficiencia renal aguda o muerte. Como valsartán es un antagonista de los receptores de la angiotensina II, no puede excluirse que el uso de Diován pueda asociarse a un deterioro de la función renal. Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II no deben utilizarse en forma concomitante en pacientes con nefropatía diabética. Antecedentes de angioedema. En pacientes tratados con valsartán se ha notificado angioedema, incluyendo hinchazón de la laringe y glotis, que causa una obstrucción de las vías respiratorias o hinchazón de la cara, labios, faringe o lengua. Algunos de estos pacientes experimentaron previamente angioedema con otros fármacos, incluyendo inhibidores de la ECA. La administración de Diován debe interrumpirse inmediatamente en pacientes que desarrollen angioedema y no debe volver a administrarse en estos pacientes (ver sección 4.8). Otras afecciones con estimulación del sistema renina- angiotensina (solo 320 mg). En pacientes cuya función renal puede depender de la actividad del sistema renina-angiotensina (p. ej., pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave), el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se ha asociado con oliguria o azoemia progresiva y en casos raros con insuficiencia renal aguda o muerte. Como valsartán es un antagonista de la angiotensina II, no puede excluirse que el uso de Diován pueda asociarse con una alteración de la función renal. Bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Existe evidencia de que el uso concomitante de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o aliskireno aumenta el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda). Como consecuencia, no se recomienda el bloqueo dual del SRAA mediante la utilización combinada de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o aliskireno (ver secciones 4.5 y 5.1). Si se considera imprescindible la terapia de bloqueo dual, esta solo debe llevarse a cabo bajo la supervisión de un especialista y sujeta a una estrecha y frecuente monitorización de la función renal, los niveles de electrolitos y la presión arterial. Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no deben utilizarse en forma concomitante en pacientes con nefropatía diabética. Población pediátrica. Insuficiencia renal. No se ha estudiado el uso en pacientes pediátricos con un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min ni en pacientes pediátricos sometidos a diálisis, por ello valsartán no está recomendado en estos pacientes. No es necesario ajustar la dosis en los pacientes pediátricos con un aclaramiento de creatinina > 30 ml/min (ver secciones 4.2 y 5.2). Durante el tratamiento con valsartán debe controlarse estrechamente la función renal y los niveles de potasio en suero. Esto particularmente aplica cuando valsartán se administra en presencia de otras condiciones (fiebre, deshidratación) que pueden deteriorar la función renal. Insuficiencia hepática. Al igual que en los adultos, Diován está contraindicado en pacientes pediátricos con insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar y en pacientes con colestasis (ver secciones 4.3 y 5.2). En pacientes pediátricos con insuficiencia hepática de leve a moderada, se dispone de una limitada experiencia clínica con Diován. En estos pacientes, la dosis de valsartán no debe exceder de 80 mg. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Bloqueo dual del sistema renina- angiotensina-aldosterona (SRAA) con ARAII, inhibidores de la ECA o aliskireno. Los datos de los estudios clínicos han demostrado que el bloqueo dual del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) mediante el uso combinado de inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o aliskireno se asocia con una mayor frecuencia de acontecimientos adversos tales como hipotensión, hiperpotasemia y disminución de la función renal (incluyendo insuficiencia renal aguda) en comparación con el uso de un solo agente con efecto sobre el SRAA (ver secciones 4.3, 4.4 y 5.1). Uso concomitante no recomendado. Litio. Se han notificado aumentos reversibles de las concentraciones séricas de litio y de la toxicidad durante la administración concomitante de litio con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II, incluyendo Diován. Si la combinación resulta necesaria, se recomienda una monitorización exhaustiva de los niveles séricos de litio. Si se utiliza también un diurético, el riesgo de toxicidad por litio puede presumiblemente aumentar aún más. Diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio y otras sustancias que puedan aumentar los niveles de potasio. Si se considera necesario el uso de un medicamento que afecte a los niveles de potasio en combinación con valsartán, se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de potasio. Precauciones necesarias con el uso concomitante. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo inhibidores selectivos de la COX-2, ácido acetilsalicílico (> 3 g/día) y AINEs no selectivos. Cuando se administran antagonistas de la angiotensina II concomitantemente con AINEs, puede atenuarse el efecto antihipertensivo. Asimismo, la administración concomitante de antagonistas de la angiotensina II y AINEs puede aumentar el riesgo de empeoramiento de la función renal y un aumento del potasio sérico. Por ello, se recomienda monitorizar la función renal al inicio del tratamiento, así como una adecuada hidratación del paciente. Transportadores. Datos de estudios in vitro indican que valsartán es un sustrato del transportador de recaptación hepático OATP1B1/OATP1B3 y del transportador de eflujo hepático MRP2. Se desconoce la relevancia clínica de este hallazgo. La administración concomitante de inhibidores del transportador de recaptación (p. ej., rifampicina, ciclosporina) o del transportador de eflujo (p. ej., ritonavir) pueden aumentar la exposición sistémica a valsartán. Debe procederse con el debido cuidado al iniciar o finalizar un tratamiento concomitante con estos fármacos. Otros. En estudios de interacción farmacológica con valsartán, no se han hallado interacciones clínicamente significativas entre valsartán y cualquiera de las siguientes sustancias: cimetidina, warfarina, furosemida, digoxina, atenolol, indometacina, hidroclorotiazida, amlodipino y glibenclamida. Población pediátrica. En la hipertensión en niños y adolescentes, donde son frecuentes anormalidades renales subyacentes, se recomienda precaución con el uso concomitante de valsartán y otras sustancias que inhiben el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el cual puede aumentar los niveles de potasio en suero. Debe controlarse cuidadosamente la función renal y el potasio en suero. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No se recomienda el uso de los ARAII durante el primer trimestre del embarazo (ver sección 4.4). El uso de los ARAII está contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones 4.3 y 4.4). La evidencia epidemiológica sobre el riesgo de teratogenicidad tras la exposición a inhibidores de la ECA durante el primer trimestre de embarazo no ha sido concluyente; sin embargo, no se puede excluir un pequeño aumento del riesgo. A pesar de que no hay datos epidemiológicos controlados acerca del riesgo con los inhibidores de los receptores de angiotensina II, pueden existir riesgos similares para esta clase de medicamentos. A menos que se considere esencial continuar el tratamiento con ARAII, las pacientes que estén planificando quedarse embarazadas deben cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deberá interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII y, si procede, iniciar un tratamiento alternativo. Se sabe que la exposición a ARAII durante el segundo y el tercer trimestre induce fetotoxicidad humana (disminución de la función renal, oligohidramnios, retraso de la osificación craneal) y toxicidad neonatal (fallo renal, hipotensión, hiperpotasemia); ver también sección 5.3 “Datos