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tendencias Tabla 2. Tratamiento de la cistitis no complicada Primera elección • Fosfomicina trometamol en única dosis de 3 g Segunda elección • Nitrofurantoína 100 mg/12 h durante 5 días Tercera elección • Cefuroxima 250 mg durante 5 días • Sulfametoxazol-trimetoprima (cotrimoxazol), 800/160 mg/12 h durante 3 días (si la resistencia a E. coli es <20 %) Cuarta elección • Norfloxacino 400 mg/12 h durante 3 días • Ciprofloxacino 250 mg/12 h durante 3 días • Cefixima 400 mg durante 3 días Tabla 3. Mecanismos bioquímicos de resistencia Alteración de la permeabilidad La pared bacteriana constituye una dificultad para la entrada del antibiótico. Pueden producirse mutaciones que modifiquen dicha pared, dificultando la penetración del antimicrobiano Expulsión del antimicrobiano Los microorganismos contienen proteínas de expulsión que permiten extraer al medio externo los antibióticos que han penetrado en su interior. Si existe una hiperexpresión de estos mecanismos de expulsión, dará lugar al desarrollo de resistencias Inactivación y modificación enzimática Existen diferentes enzimas presentes en las bacterias que pueden alterar la estructura de los antibióticos, confiriéndoles resistencias a estos: hidrolasas, fosfotransferasas, adeniltransferasas y acetilasas Modificación de la diana de acción Se producen mutaciones en la síntesis de proteínas por alteraciones de precursores de la pared y por modificación de enzimas esenciales, destacando, por ejemplo, la resistencia a los betalactámicos por alteración de las proteínas implicadas en la síntesis del peptidoglucano Fuente: Prigau (2017). • Intrínseca: todas o la mayor parte de las cepas de una especie bacteriana son resistentes al efecto de un an- tibiótico. En España, estudios recientes han demostrado una pre- valencia media-alta (33 %) de E. coli resistente a cotri- moxazol, por lo que no debe utilizarse empíricamente y su uso debe reservarse a infecciones causadas por mi- croorganismos con sensibilidad comprobada. Por lo que respecta a las fluoroquinolonas (ciprofloxa- cino, norfloxacino, levofloxacino y ofloxacino), las cifras se mantienen alrededor del 25-30 %, aunque se han con- firmado resistencias superiores al 50 % en las ITU rela- cionadas con los cuidados sanitarios, por lo que se hace necesario restringir su uso para los pacientes sin facto- res de riesgo de resistencia y cuando no se disponga de otras opciones para tratar la ITU baja. Peores cifras presentan los betalactámicos, con tasas de resistencias que alcanzan el 60 % para ampicilina y amoxicilina; en el caso de amoxicilina-ácido clavulánico se sitúan en torno al 8-15 %, si bien produce un daño ecológico moderado-importante y, debido a su amplio espectro, se asocia a un daño colateral sobre la micro- biota habitual en personas sanas, lo que con frecuencia predispone a candidiasis vaginal. El panorama tampoco se presenta mejor con las cefa- losporinas. Las de primera generación (como cefalexina) no se recomiendan como tratamiento empírico por las elevadas tasas de resistencia, y las de segunda genera- ción no se aconsejan como primera línea para evitar un ulterior incremento en las tasas de resistencia. Mención aparte merecen las cefalosporinas de tercera generación (como cefixima) en lo que respecta a la resis- tencia bacteriana. Diversos estudios han encontrado una asociación entre el uso de diferentes agentes antimicro- bianos en las 6 semanas anteriores al episodio y el tipo de microorganismo causal y su patrón de resistencia a los antibióticos. El empleo de cefalosporinas de tercera ge- neración se ha identificado en un gran número de estu- dios como factor de riesgo para adquirir infección por mi- croorganismos productores de β-lactamasas (BLEE) de espectro extendido, incluso un año antes del episodio. Las BLEE son enzimas que fenotípicamente se caracte- rizan por conferir resistencia a penicilinas y cefalospori- nas. Debido a mutaciones en su centro activo (codifica- das por los genes blaSHV, blaTEM y blaCTX-M), han extendido su efecto hidrolítico a las cefalosporinas de amplio espectro y a los monobactámicos. Las cepas que producen BLEE, en su mayoría enterobacterias y en par- ticular K. pneumoniae y E. coli, son resistentes a todos los antibióticos β-lactámicos, con la excepción de las carba- penemas y las combinaciones de β-lactámicos con inhi- diciembre 2022 – el farmacéutico n.o 616 39